廣元市城鎮職工住院和(hé)特殊疾病門(mén)診治療補充醫(yī)療

保險辦法(試行(xíng))

第一條 為(wèi)減輕我市參加基本醫(yī)療保險的職工住院和(hé)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費用負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度的決定》（國發〔1998〕44号）、《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度的決定>的意見》(川府發〔1999〕30号)有(yǒu)關規定，結合我市實際，制(zhì)定本試行(xíng)辦法。

　　第二條　我市所有(yǒu)用人(rén)單位及其職工（含退休人(rén)員、自由職業者、個(gè)體(tǐ)工商戶，下同）在參加城鎮職工基本醫(yī)療保險的同時(shí)，一并參加補充醫(yī)療保險。

　　第三條　補充醫(yī)療保險由用人(rén)單位統一到市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理(lǐ)（局）中心（以下簡稱“醫(yī)療保險經辦機構”）辦理(lǐ)參保手續。自由職業者、個(gè)體(tǐ)工商戶、單位破産（含注銷、解散）後的退休人(rén)員，其補充醫(yī)療保險手續由本人(rén)到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理(lǐ)。補充醫(yī)療保險1人(rén)1份。

　　第四條　補充醫(yī)療保險供兩套繳費方案由參保者選擇：

　　A、每人(rén)每年繳納120元。

　　B、每人(rén)每年繳納60元。

　　用人(rén)單位及其職工統一選擇其中一種方案，于每年第一季度內(nèi)一次性繳納。

　　第五條　補充醫(yī)療保險費的來(lái)源渠道(dào)和(hé)繳納方式

　　（一） 國家(jiā)機關、事業單位人(rén)員的補充醫(yī)療保險費在單位福利費中列支。按照國家(jiā)财政部、勞動和(hé)社會(huì)保障部《關于企業補充醫(yī)療保險有(yǒu)關問題的通(tōng)知》（财社〔2002〕18号）第二條和(hé)國家(jiā)稅務總局稅發〔2003〕45号文件第五條(一)款的規定，企業單位職工的補充醫(yī)療保險費直接從成本中列支。

　　（二） 機關、企事業單位中個(gè)别無力繳費的單位，可(kě)由單位和(hé)個(gè)人(rén)共同繳納(其比例由單位自行(xíng)确定)，或全部由職工個(gè)人(rén)繳納。其中個(gè)人(rén)繳費部分可(kě)由單位向職工收取後統一繳納，也可(kě)由醫(yī)療保險經辦機構在基本醫(yī)療保險個(gè)人(rén)帳戶中代扣。

　　（三）自由職業者、個(gè)體(tǐ)工商戶、單位破産(含注銷、解散)後的退休人(rén)員可(kě)由本人(rén)直接繳納，也可(kě)由醫(yī)療保險經辦機構在基本醫(yī)療保險個(gè)人(rén)帳戶中代扣。

　　第六條  一個(gè)自然年度內(nèi)，參加補充醫(yī)療保險的職工住院和(hé)第二類特殊疾病門(mén)診治療所發生(shēng)的符合基本醫(yī)療保險支付範圍的費用，其個(gè)人(rén)自付部分（含個(gè)人(rén)先付20%費用的部分支出項目，不含基本醫(yī)療保險起付标準），按選定的繳費方案賠付相應的補充醫(yī)療保險費。

　　（一） 按A方案繳費的，補充醫(yī)療保險賠付标準為(wèi)：

　　1、基本醫(yī)療保險統籌基金最高(gāo)支付限額以內(nèi)的個(gè)人(rén)自付部分中超過補充醫(yī)療保險起付标準（與本人(rén)當次報銷基本醫(yī)療保險費的起付标準相同）的部分，50周歲（含50周歲）以下人(rén)員由補充醫(yī)療保險賠付70%，50周歲以上(shàng)人(rén)員賠付75%；

　　2、經醫(yī)療保險經辦機構批準轉外地定點醫(yī)院或因其它原因在外地定點醫(yī)院就醫(yī)（易地居住的退休人(rén)員在登記的定點醫(yī)院就醫(yī)者除外），符合基本醫(yī)療保險規定範圍的費用，50周歲（含50周歲）以下人(rén)員的補充醫(yī)療保險賠付比例為(wèi)60%，50周歲以上(shàng)人(rén)員為(wèi)65%；

　　3、累計(jì)超過基本醫(yī)療保險統籌基金最高(gāo)支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險賠付80％，其中屬本款第2項規定的賠付比例為(wèi)75%；

　　4、一個(gè)自然年度內(nèi)，每一個(gè)參加補充醫(yī)療保險的人(rén)員，其補充醫(yī)療保險累計(jì)賠付額最高(gāo)以15萬元為(wèi)限。

　　（二） 選定B方案繳費的，補充醫(yī)療保險按本條第一款中3、4項規定的标準賠付。

　　第七條　符合基本醫(yī)療保險報銷範圍的第一類特殊疾病門(mén)診治療費用，在1500元以內(nèi)按規定比例的自付部分，補充醫(yī)療保險不予賠付；超過1500元的部分由補充醫(yī)療保險賠付50％。

　　第八條　參保單位和(hé)個(gè)人(rén)憑“基本醫(yī)療保險證”和(hé)“基本醫(yī)療保險基金審核撥付單”，在當地醫(yī)療保險經辦機構辦理(lǐ)補充醫(yī)療保險賠付手續。

　　第九條　公務員在按補充醫(yī)療保險規定賠付後，仍符合公務員醫(yī)療補助支付規定的，可(kě)享受公務員醫(yī)療補助。其中已由補充醫(yī)療保險賠付的部分，公務員醫(yī)療補助經費不再重複支付。

　　第十條　參加補充醫(yī)療保險必須連續不間(jiān)斷繳費。參保單位和(hé)個(gè)人(rén)終止保險關系時(shí)，所繳保險費不予退還(hái)，終止繳費者不再享受補充醫(yī)療保險待遇。中斷3個(gè)月後再繳費者，繳費須滿6個(gè)月以後，按本規定予以補充醫(yī)療保險賠付。初次參保單位和(hé)個(gè)人(rén)，須在繳費滿6個(gè)月以後，按本規定予以賠付。

　　第十一條　特殊疾病是指《關于城鎮職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門(mén)診醫(yī)療管理(lǐ)有(yǒu)關問題的通(tōng)知》(廣勞社〔2003〕73号)規定的疾病種類。

　　第十二條　本試行(xíng)辦法從2004年1月1日起執行(xíng)。廣府辦發〔2002〕57号文件同時(shí)廢止。

　　第十三條　市勞動和(hé)社會(huì)保障、财政部門(mén)應依據本試行(xíng)辦法，按照收支平衡、略有(yǒu)節餘的原則，對補充醫(yī)療保險實施管理(lǐ)政策予以調整。

　　第十四條　本試行(xíng)辦法由市勞動和(hé)社會(huì)保障局負責解釋。 