《廣元市城鎮居民基本醫(yī)療保險暫行(xíng)辦法》實施細則

　　根據廣元市人(rén)民政府《關于印發〈廣元市城鎮居民基本醫(yī)療保險暫行(xíng)辦法〉的通(tōng)知》（廣府發〔2007〕31号）有(yǒu)關規定，結合我市實際，制(zhì)定本實施細則。

第一章　參保登記

　　第一條　符合參保條件的鄉鎮以上(shàng)在校(xiào)學生(shēng)、托幼機構幼兒（簡稱“學生(shēng)”，下同），到所在學校(xiào)、托幼機構辦理(lǐ)參保登記、繳費手續；其他參保人(rén)員到戶籍所在地社區(qū)勞動保障工作(zuò)站(zhàn)、鄉鎮（街(jiē)道(dào)辦）勞動保障所辦理(lǐ)參保登記、繳費手續。

　　第二條　城鎮居民參保登記時(shí)需提供以下資料：

　　（一）城鎮居民戶口薄複印件（學生(shēng)除外）1份；

　　（二）城鎮居民身份證複印件（學生(shēng)除外）1份；

　　（三）1寸近期免冠彩照2張（學生(shēng)、幼兒1張）；

　　屬于城市低(dī)保對象、重度殘疾人(rén)和(hé)60周歲以上(shàng)低(dī)收入老年人(rén)、“三無人(rén)員”，還(hái)需提供證明(míng)其身份的《廣元市城市城鎮居民最低(dī)生(shēng)活保障金領取證》或《中華人(rén)民共和(hé)國殘疾人(rén)證》複印件或其他證明(míng)。

　　初次參保人(rén)員須查驗原件。

　　第三條　農村戶籍學生(shēng)可(kě)在“城鎮居民基本醫(yī)療保險”和(hé)“新農合”兩個(gè)險種中自願選擇一種參保。

　　第四條　年齡計(jì)算(suàn)截止日期為(wèi)申請(qǐng)參保當年的12月31日。

第二章　基金籌集

　　第五條　學生(shēng)和(hé)未滿18周歲的非在校(xiào)少(shǎo)年兒童每人(rén)每年按60元籌集，其中個(gè)人(rén)每年繳納10元，屬于低(dī)保對象的兒童或重度殘疾的學生(shēng)和(hé)兒童，個(gè)人(rén)每人(rén)每年繳納5元，屬于低(dī)保對象的學生(shēng)，個(gè)人(rén)不繳費，政府全額補助；2007年和(hé)2008年，18周歲以上(shàng)城鎮非從業居民，按每人(rén)每年240元的标準籌集，其中個(gè)人(rén)繳納195元，政府補助45元，其中屬于城市低(dī)保對象、重度殘疾人(rén)、低(dī)收入家(jiā)庭60周歲以上(shàng)的老年人(rén)，個(gè)人(rén)每年繳納110元，政府補助130元。

　　2007年10月1日至2007年12月31日參保的，18歲以下非在校(xiào)少(shǎo)年兒童和(hé)18周歲以上(shàng)城鎮非從業居民一次性繳納2007年10月1日至2008年12月31日共15個(gè)月的參保費用。2008年1月1日至2008年9月30日參保繳費的，須繳納2008年全年醫(yī)療保險費用。2008年9月30日以後參保繳費的，隻能繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。18歲以下在校(xiào)學生(shēng)一次性繳納2007年9月1日至2008年8月31日共12個(gè)月的參保費用。

　　第六條　同時(shí)具備享受政府補助兩種或兩種以上(shàng)身份的人(rén)員，按就高(gāo)不就低(dī)的原則享受一種政府補助。享受了政府社保補貼和(hé)再就業優惠政策待遇的人(rén)員，不再享受城鎮居民基本醫(yī)療保險的政府補助。

　　第七條　城鎮居民可(kě)支配收入以市統計(jì)局統計(jì)公告的為(wèi)準。2009年及以後年度個(gè)人(rén)繳納醫(yī)療保險費的數(shù)額需調整時(shí)，由市勞動和(hé)社會(huì)保障局适時(shí)公布。

　　第八條　城鎮居民實行(xíng)按年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學生(shēng)繳納下一學年的醫(yī)療保險費用的時(shí)間(jiān)為(wèi)每年9月1日至9月30日。

　　參保後未在當年的12月31日前繳納下一年度醫(yī)療保險費的視(shì)為(wèi)中斷繳費。

　　第九條　學生(shēng)和(hé)入托的少(shǎo)年兒童由所在學校(xiào)、托幼機構統一組織參保和(hé)醫(yī)療保險費的代收代繳。其他參保人(rén)員以家(jiā)庭為(wèi)單位，憑鄉鎮（街(jiē)道(dào)辦）勞動保障所（站(zhàn)）出具的“城鎮居民基本醫(yī)療保險繳費通(tōng)知書(shū)”，到當地城鎮居民基本醫(yī)療保險經辦機構（簡稱“醫(yī)療保險經辦機構”，下同）指定銀行(xíng)、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行(xíng)繳費憑證到所在鄉鎮（街(jiē)道(dào)辦）勞動保障所（站(zhàn)）辦理(lǐ)參保手續。

　　第十條　鄉鎮（街(jiē)道(dào)辦）勞動保障所（站(zhàn)）、學校(xiào)、托幼機構在完成城鎮居民基本醫(yī)療保險登記、繳費後，及時(shí)到當地醫(yī)療保險經辦機構核銷票(piào)據；醫(yī)療保險經辦機構應及時(shí)與各代辦單位對賬。首次參保的學生(shēng)核發《廣元市城鎮居民基本醫(yī)療保險證》。首次參保的其他城鎮非從業居民核發《廣元市城鎮居民基本醫(yī)療保險證》和(hé)基本醫(yī)療保險卡。

　　第十一條　城鎮非從業居民參保身份在每年繳費以後發生(shēng)變化的，從次年度起，以變化後的身份參保繳費。

　　第十二條　學生(shēng)的保險年度為(wèi)每年9月1日至次年8月31日。

　　第十三條　醫(yī)療保險經辦機構設立城鎮居民基本醫(yī)療保險基金收入戶，财政設立城鎮居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各代辦單位代收的個(gè)人(rén)參保費用須及時(shí)劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經辦機構于每年12月10日前從其收入戶統一轉入财政基金專戶，實行(xíng)收支兩條線管理(lǐ)，專款專用。

　　政府補助資金于每年11月30日前劃入城鎮居民基本醫(yī)療保險财政基金專戶。

　　第十四條　财政補助資金屬于市經濟開(kāi)發區(qū)承擔的部分，由市經濟開(kāi)發區(qū)劃撥給承擔經辦業務的利州區(qū)。

　　第十五條　有(yǒu)條件的單位，為(wèi)所屬職工家(jiā)屬、供養直系親屬個(gè)人(rén)繳納城鎮居民基本醫(yī)療保險費的補助，在單位福利費中列支。供養直系親屬的範圍按國家(jiā)勞動和(hé)社會(huì)保障部令第18号《因工死亡職工供養親屬範圍規定》執行(xíng)。

　　第十六條　市醫(yī)療保險經辦機構于每年12月上(shàng)旬按各縣區(qū)城鎮居民醫(yī)療保險費籌資總額的5%提取風險調劑資金。

　　第十七條　城鎮居民基本醫(yī)療保險基金的銀行(xíng)計(jì)息辦法按城鎮職工基本醫(yī)療保險基金的銀行(xíng)計(jì)息辦法執行(xíng)。

第三章　待遇支付

　　第十八條　參保人(rén)員住院（含符合特殊疾病門(mén)診治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險和(hé)工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目》及《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目範圍》（川勞社發〔2000〕11号）中的基本醫(yī)療保險支付部分費用的項目，先由個(gè)人(rén)支付的比例與城鎮職工基本醫(yī)療保險規定相同。

　　第十九條　城鎮居民可(kě)申請(qǐng)辦理(lǐ)的特殊門(mén)診治療的疾病是指，惡性腫瘤放（化）療、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)後抗免疫排斥藥物治療等五種疾病，經申請(qǐng)同意後，其報銷辦法與城鎮居民基本醫(yī)療保險二級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的報銷辦法一緻。

　　第二十條　參保人(rén)員經批準轉外地定點醫(yī)院、在外因患急症住當地定點醫(yī)院、屬于非第三方責任外傷發生(shēng)的住院醫(yī)療費用，符合城鎮居民基本醫(yī)療保險規定範圍的住院醫(yī)療費用，起付标準為(wèi)1000元，超過起付标準以上(shàng)至最高(gāo)支付限額以下的住院醫(yī)療費用由統籌基金支付的比例為(wèi)45%。

　　第二十一條　經上(shàng)級定點醫(yī)院住院治療轉入到政府舉辦的社區(qū)衛生(shēng)服務中心、鄉鎮定點醫(yī)院住院治療，已付足當次起付線的，不再承擔轉入社區(qū)衛生(shēng)服務中心當次起付線，如支付額不足當次起付線的，隻負擔與轉入醫(yī)院當次起付線标準之差。

　　第二十二條　新生(shēng)兒在辦理(lǐ)戶口登記後1個(gè)月以內(nèi)辦理(lǐ)城鎮居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續的，從辦理(lǐ)之日的次月起享受城鎮居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2008年9月30日以後參保繳費的，自繳費之日起，待遇享受等待期不少(shǎo)于6個(gè)月。中斷繳費補繳的，自辦理(lǐ)參保繳費手續之日起滿12個(gè)月以後發生(shēng)的住院醫(yī)療費用方可(kě)按城鎮居民基本醫(yī)療保險規定報銷。

　　第二十三條　城鎮居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：

　　（一）因打架、鬥毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和(hé)交通(tōng)事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發的住院醫(yī)療費用；

　　（二）市內(nèi)出院超過1個(gè)月、市外出院超過2個(gè)月未到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理(lǐ)報銷手續的住院醫(yī)療費用；

　　（三）未按規定辦理(lǐ)轉院手續發生(shēng)的住院醫(yī)療費用；

　　（四）中斷繳費期間(jiān)發生(shēng)的住院醫(yī)療費用；

　　（五）出院超量帶藥和(hé)與病情不符藥品的藥品費用；

　　（六）在非定點醫(yī)療機構發生(shēng)的住院醫(yī)療費用；

　　（七）弄虛作(zuò)假的醫(yī)療費用；

　　（八）其他不屬于報銷範圍的費用。

第四章　定點服務管理(lǐ)

　　第二十四條　市、縣區(qū)城鎮職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為(wèi)城鎮居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。醫(yī)療保險經辦機構要與定點醫(yī)療機構簽訂協議，明(míng)确雙方的責任、權利和(hé)義務。

　　第二十五條　市外轉診須經二級以上(shàng)醫(yī)院提出建議，并經城鎮居民基本醫(yī)療保險經辦機構批準同意後方可(kě)轉診。

　　第二十六條　定點醫(yī)院和(hé)定點社區(qū)衛生(shēng)服務中心要與醫(yī)療保險經辦機構實行(xíng)計(jì)算(suàn)機聯網，簽訂并嚴格履行(xíng)《醫(yī)療保險服務協議》。

　　第二十七條　定點機構要嚴格履行(xíng)醫(yī)療保險服務協議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做(zuò)到合理(lǐ)檢查、合理(lǐ)用藥、合理(lǐ)治療，保證城鎮居民基本醫(yī)療保險基金的合理(lǐ)使用。

　　第二十八條　參保城鎮居民住院，憑入院證和(hé)《城鎮居民基本醫(yī)療保險證(卡)》辦理(lǐ)入院手續。定點醫(yī)療機構應認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院标準，杜絕挂名住院與冒名住院。

　　定點醫(yī)療機構按照有(yǒu)關規定辦理(lǐ)城鎮居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關手續，及時(shí)向當地醫(yī)療保險經辦機構申報。

　　第二十九條　凡使用血液制(zhì)品和(hé)單價在1000元及以上(shàng)的人(rén)工器(qì)官、體(tǐ)內(nèi)置換等材料，應經當地醫(yī)療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而後履行(xíng)補辦手續。

　　第三十條　使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和(hé)自費診療項目，定點醫(yī)療機構必須征得(de)病員或其家(jiā)屬同意，并履行(xíng)簽字手續。未經病員或其家(jiā)屬同意的，病員或其家(jiā)屬應予拒付。

　　第三十一條　出院帶藥實行(xíng)限量管理(lǐ)，急性病為(wèi)3—5日，慢性病為(wèi)7一14日。

第五章　醫(yī)療費用結算(suàn)

　　第三十二條　城鎮居民住院實行(xíng)“記賬結算(suàn)”。參保人(rén)員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，預交一定數(shù)額的費用後，所發生(shēng)的住院醫(yī)療費用由醫(yī)院實行(xíng)記帳管理(lǐ)。出院時(shí)，屬于個(gè)人(rén)承擔的部分，由個(gè)人(rén)與定點醫(yī)療機構結算(suàn)；屬于城鎮居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按月結算(suàn)。結算(suàn)時(shí)，醫(yī)療保險經辦機構支付應付費用的90%，其餘10%按協議權責留作(zuò)保證金，待年度考核後，根據考核情況予以相應撥付。

　　第三十三條　參保人(rén)員發生(shēng)在異地或非聯網定點醫(yī)療機構的符合報銷範圍的醫(yī)療費用，先由個(gè)人(rén)全額支付，事後持醫(yī)療(藥品)費原始收據、醫(yī)療(藥品)費用清單、複式處方等資料，到當地醫(yī)療保險經辦機構辦理(lǐ)報銷手續。

　　第三十四條　已申報批準進行(xíng)的特殊疾病門(mén)診（第二類）治療費用，由個(gè)人(rén)持《城鎮居民基本醫(yī)療保險證(卡)》、複式處方、醫(yī)療費收據和(hé)特殊疾病門(mén)診治療審批表等，按不超過半年的期限到醫(yī)療保險經辦機構報銷。

第六章　附　則

　　第三十五條　年齡滿18周歲的非從業城鎮居民（不含學生(shēng)）參保後與用人(rén)單位建立勞動關系需參加城鎮職工基本醫(yī)療保險的，在補繳其城鎮居民醫(yī)療保險繳費年限期間(jiān)的全額基本醫(yī)療保險費差額後，其城鎮居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可(kě)合并計(jì)入城鎮職工基本醫(yī)療保險繳費年限，自補繳之日起滿12個(gè)月以後發生(shēng)符合城鎮職工基本醫(yī)療保險報銷範圍的住院醫(yī)療費用，從城鎮職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　第三十六條　各級财政按應參保人(rén)數(shù)每人(rén)1.5元的标準安排啓動經費。城鎮居民基本醫(yī)療保險機構的日常經費、計(jì)算(suàn)機網絡建設經費和(hé)宣傳經費等由同級财政列入預算(suàn)，基層鄉鎮勞動保障所、社區(qū)、學校(xiào)、托幼機構的專項業務經費，縣區(qū)财政按參保人(rén)數(shù)每人(rén)每年6.5元的标準劃轉給當地勞動保障部門(mén)統一安排使用。

　　第三十七條　“重度殘疾人(rén)”是指《中國殘疾人(rén)實用評定标準》（試用）評定為(wèi)一級、二級肢體(tǐ)、智力、精神及一級盲、二級盲視(shì)力殘疾并持有(yǒu)市殘聯頒發的《中華人(rén)民共和(hé)國殘疾人(rén)證》的殘疾人(rén)。

　　“低(dī)收入老年人(rén)”是指家(jiā)庭人(rén)均收入在當地最低(dī)工資标準的120%以下、年齡在60周歲以上(shàng)、經鄉鎮政府（街(jiē)道(dào)辦）組織在社區(qū)公示無異議的人(rén)員。

　　第三十八條　本實施細則與《暫行(xíng)辦法》同時(shí)執行(xíng)。

　　第三十九條　本實施細則由市勞動保障行(xíng)政部門(mén)負責解釋。

　　第四十條　本實施細則自2007年10月1日起實施。