廣元市城鎮職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章  總則

    第一條  根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度的決定》（國發[1998]44号）、《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度的決定〉的意見》（川府發[1999]30号）和(hé)國務院《社會(huì)保險費征繳暫行(xíng)條例》，結合我市實際，制(zhì)定本辦法。

    第二條  建立城鎮職工基本醫(yī)療保險制(zhì)度的原則是：基本醫(yī)療保障水(shuǐ)平要與我市社會(huì)經濟發展水(shuǐ)平相适應；城鎮所有(yǒu)用人(rén)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行(xíng)屬地管理(lǐ)；基本醫(yī)療保險費由用人(rén)單位和(hé)職工共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行(xíng)社會(huì)統籌和(hé)個(gè)人(rén)賬戶相結合；基本醫(yī)療保險基金收支平衡、略有(yǒu)結餘。

    第三條  市勞動和(hé)社會(huì)保障部門(mén)主管全市城鎮職工基本醫(yī)療保險工作(zuò)。各縣（區(qū)）勞動和(hé)社會(huì)保障部門(mén)主管行(xíng)政區(qū)域內(nèi)的城鎮職工基本醫(yī)療保險工作(zuò)。

    市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構具體(tǐ)負責承辦所轄統籌範圍的醫(yī)療保險業務。

第二章  基本醫(yī)療保險範圍和(hé)統籌層次

    第四條  本市行(xíng)政區(qū)域內(nèi)所有(yǒu)城鎮用人(rén)單位，包括企業（含國有(yǒu)企業、城鎮集體(tǐ)企業、股份制(zhì)企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會(huì)團體(tǐ)、民辦非企業單位及其職工和(hé)退休人(rén)員，城鎮居民中的個(gè)體(tǐ)經濟組織業主及其從業人(rén)員、城鎮自由職業人(rén)員，按屬地管理(lǐ)原則參加所在地基本醫(yī)療保險。

    鄉鎮企業及其職工逐步納入基本醫(yī)療保險。

    進城務工人(rén)員的醫(yī)療保險辦法，由勞動和(hé)社會(huì)保障部門(mén)根據上(shàng)級有(yǒu)關規定，結合廣元實際另行(xíng)制(zhì)定。

    第五條  老紅軍、離休幹部和(hé)二等乙級及其以上(shàng)革命傷殘軍人(rén)不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇按國家(jiā)和(hé)地方的有(yǒu)關規定執行(xíng)。

    第六條  基本醫(yī)療保險基金實行(xíng)市、縣（區(qū)）分級核算(suàn)、分級管理(lǐ)、自求平衡。

第三章  基本醫(yī)療保險基金的籌集

    第七條  基本醫(yī)療保險費由用人(rén)單位和(hé)職工共同繳納。職工繳費率為(wèi)本人(rén)年工資總額的2％，由所在單位代為(wèi)扣繳。用人(rén)單位繳費率為(wèi)職工年工資總額的7.5％，由用人(rén)單位繳納。

    按照基本醫(yī)療保險住院統籌基金收支平衡的原則，可(kě)以将退休人(rén)員的退休費作(zuò)為(wèi)過渡性辦法納入征費基數(shù)，費率在4-6%的範圍內(nèi)由市勞動保障和(hé)市财政部門(mén)确定。退休人(rén)員個(gè)人(rén)不繳費，由用人(rén)單位繳納。

    在職職工個(gè)人(rén)工資總額高(gāo)于市上(shàng)年度職工平均工資三倍的，以三倍作(zuò)為(wèi)繳費基數(shù)，低(dī)于市上(shàng)年度職工平均工資的，以市上(shàng)年度職工平均工資作(zuò)為(wèi)繳費基數(shù)。

    用人(rén)單位初次參加基本醫(yī)療保險的，其退休人(rén)員占在職職工人(rén)數(shù)超過一定比例的，要按其一定比例一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

    第八條  特困企業按“低(dī)進低(dī)出”辦法參加住院醫(yī)療保險的，繳納醫(yī)療保險費的比例為(wèi)工資總額與退休費之和(hé)的4-6%.具體(tǐ)繳費率，由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)會(huì)同市财政部門(mén)依據基本醫(yī)療保險住院統籌基金以收定支、收支平衡的原則确定。

    特困企業在職職工個(gè)人(rén)工資總額與退休人(rén)員個(gè)人(rén)退休費低(dī)于市上(shàng)年度職工平均工資80%的，以市上(shàng)年度職工平均工資80%作(zuò)為(wèi)繳費基數(shù)。

    按“低(dī)進低(dī)出”辦法參加住院醫(yī)療保險的人(rén)員，不建立個(gè)人(rén)賬戶。

    第九條  企業撤銷或依法宣告破産或雖未破産、撤銷，但(dàn)無在職人(rén)員時(shí)，除先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費外，還(hái)要按本地區(qū)上(shàng)年度退休人(rén)員人(rén)均醫(yī)療費實際支出，為(wèi)退休人(rén)員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。

    第十條  城鎮居民中的個(gè)體(tǐ)經濟組織業主及其從業人(rén)員、城鎮自由職業人(rén)員，以本市上(shàng)年度職工平均工資的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費。

    第十一條  用人(rén)單位、個(gè)人(rén)繳納基本醫(yī)療保險費中斷時(shí)間(jiān)在三個(gè)月以上(shàng)需要補繳的，由用人(rén)單位、個(gè)人(rén)提出申請(qǐng)，在按規定補繳中斷期間(jiān)的本金、利息和(hé)滞納金後，中斷前、中斷期間(jiān)的實際繳費年限可(kě)以連續計(jì)算(suàn)。

    未按規定補繳基本醫(yī)療保險費用的，從再次參加基本醫(yī)療保險之日起計(jì)算(suàn)實際繳費年限。

    第十二條  已參加和(hé)新參加基本醫(yī)療保險的所有(yǒu)人(rén)員，在2005年1月1日以後退休的，基本醫(yī)療保險實際最低(dī)繳費年限不足如下标準的，一次性補足，退休後方可(kě)繼續享受基本醫(yī)療保險待遇：

    （一） 到2001年1月1日，男年滿45周歲、女年滿40周歲以上(shàng)的人(rén)員，最低(dī)實際繳費年限不低(dī)于15年；

    （二） 到2001年1月1日，年齡滿30周歲以上(shàng)的，實際繳費年限男不低(dī)于30年，女不低(dī)于25年。年齡每大(dà)一周歲，實際繳費年限少(shǎo)繳一年；

    （三） 到2001年1月1日，年齡在30歲以下的，實際繳費年限男不低(dī)于33年，女不低(dī)于28年。年齡每大(dà)一周歲，實際繳費年限少(shǎo)繳一年。

    第十三條  未與單位同時(shí)參加基本醫(yī)療保險的人(rén)員參加基本醫(yī)療保險時(shí)，需提供相關資料，從本單位參加基本醫(yī)療保險之日起補繳醫(yī)療保險費本金、利息、滞納金，從補繳費用當日起滿12個(gè)月後發生(shēng)的住院醫(yī)療費按規定納入基本醫(yī)療保險報銷範圍。

    第十四條  用人(rén)單位繳納基本醫(yī)療保險費（含因各種原因補繳部分）和(hé)特殊人(rén)員醫(yī)療費的列支渠道(dào)，按國家(jiā)和(hé)省财政部門(mén)的規定執行(xíng)。

    第十五條  職工工資總額依照統計(jì)部門(mén)勞動工資統計(jì)口徑計(jì)算(suàn)。市職工平均工資，以市統計(jì)局發布的《廣元市國民經濟和(hé)社會(huì)發展統計(jì)公報》為(wèi)依據。

第四章  基本醫(yī)療保險統籌基金和(hé)個(gè)人(rén)賬戶

    第十六條  基本醫(yī)療保險基金由統籌基金和(hé)個(gè)人(rén)賬戶構成。個(gè)人(rén)賬戶和(hé)統籌基金分别核算(suàn)，不得(de)相互擠占。

    職工個(gè)人(rén)繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計(jì)入個(gè)人(rén)賬戶。用人(rén)單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為(wèi)兩部分，一部分用于建立住院統籌基金，一部分劃入個(gè)人(rén)賬戶。

    第十七條  每年度劃入個(gè)人(rén)賬戶的金額按下列比例計(jì)入：

    （一）45周歲以下（含45周歲），按其繳費基數(shù)的3％計(jì)入（含個(gè)人(rén)繳納的2%）。

    （二）45周歲以上(shàng)，按其繳費基數(shù)的3.5%計(jì)入（含個(gè)人(rén)繳納的2%）。

    （三）退休人(rén)員按其上(shàng)年度個(gè)人(rén)退休費總額的4％計(jì)入。

    第十八條  個(gè)人(rén)賬戶在單位和(hé)個(gè)人(rén)全部繳清全年基本醫(yī)療保險費後一次性劃入。無單位的退休人(rén)員個(gè)人(rén)賬戶的劃入時(shí)間(jiān)為(wèi)當年12月份。

    第十九條  個(gè)人(rén)賬戶隻能用于基本醫(yī)療保險費支出，其本金和(hé)利息歸個(gè)人(rén)所有(yǒu)，可(kě)以結轉使用和(hé)繼承。職工在統籌地區(qū)內(nèi)調動工作(zuò)時(shí)，其個(gè)人(rén)賬戶餘額随之轉移，繳費年限連續計(jì)算(suàn)。

第五章  基本醫(yī)療保險基金支付範圍

    第二十條  個(gè)人(rén)賬戶用于支付參保人(rén)員在定點醫(yī)療機構門(mén)診或在定點藥店(diàn)購藥且符合基本醫(yī)療保險報銷範圍的門(mén)診醫(yī)療費和(hé)藥品費，當不足支付時(shí)一律自付。

    參保人(rén)員因患确需長期門(mén)診治療的特殊疾病，個(gè)人(rén)賬戶不足支付的，經醫(yī)療保險經辦機構批準在門(mén)診治療所發生(shēng)的醫(yī)療費用，統籌基金可(kě)部分支付。具體(tǐ)病種、支付标準和(hé)支付辦法由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)根據住院統籌基金的承受能力另行(xíng)制(zhì)定。

    第二十一條  統籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。參保人(rén)員住院醫(yī)療費符合基本醫(yī)療保險規定範圍的醫(yī)療費用，實行(xíng)單次住院結算(suàn)。

（一）由統籌基金支付基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費的起付線标準，由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)、市财政部門(mén)依據國發[1998]44号文件關于“起付線标準原則上(shàng)控制(zhì)在當地年平均工資的10%左右”的規定和(hé)基本醫(yī)療保險住院統籌基金以收定支、收支平衡的原則，按醫(yī)院級别高(gāo)低(dī)确定在我市上(shàng)年度職工平均工資5-10%的範圍內(nèi)，經過五年左右時(shí)間(jiān)過渡期逐步達到國務院文件規定标準。

經市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構批準轉外地定點醫(yī)院或因公出差、外出務工、探親、旅遊、學習、考察期間(jiān)患急症住外地定點醫(yī)院以及易地居住人(rén)員，其起付線标準為(wèi)本省職工平均工資10%左右。

    一個(gè)自然年度內(nèi)第二次以上(shàng)（含第二次）住院，其起付線标準略低(dī)于第一次。退休人(rén)員的起付線标準略低(dī)于在職人(rén)員。

   （二） 基本醫(yī)療保險起付線标準以上(shàng)、最高(gāo)支付限額标準以下符合報銷範圍的費用，在職職工在一級醫(yī)院住院的個(gè)人(rén)自付17%，在二級醫(yī)院住院的個(gè)人(rén)自付20%，在三級醫(yī)院住院的個(gè)人(rén)自付23%；退休人(rén)員個(gè)人(rén)自付比例在在職職工标準基礎上(shàng)分别降低(dī)5%.

   （三） 經市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構批準轉外地定點醫(yī)院或因公出差、外出務工、探親、旅遊、學習、考察期間(jiān)住外地定點醫(yī)院，符合基本醫(yī)療保險規定範圍的住院醫(yī)療費用，超過起付标準以上(shàng)、最高(gāo)支付限額以下醫(yī)療費用的自付比例，在職職工為(wèi)25%，退休人(rén)員為(wèi)20%.

   （四） 一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統籌基金為(wèi)個(gè)人(rén)支付醫(yī)療費的累計(jì)最高(gāo)支付限額為(wèi)本市上(shàng)年度職工平均工資的4倍左右。

   （五） 用人(rén)單位在參加基本醫(yī)療保險的同時(shí)參加補充醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險統籌基金支付後的餘額，可(kě)以通(tōng)過委托的經辦補充醫(yī)療保險的商業保險公司按補充醫(yī)療保險規定賠付。

    第二十二條  用人(rén)單位、個(gè)人(rén)繳費中斷期間(jiān)的住院醫(yī)療費用不得(de)報銷，其中城鎮自由職業人(rén)員從補繳費用當日起滿12個(gè)月後發生(shēng)的住院醫(yī)療費，方可(kě)按規定報銷。

    城鎮個(gè)體(tǐ)經濟組織業主及其從業人(rén)員和(hé)城鎮自由職業人(rén)員，初次參加基本醫(yī)療保險其繳納基本醫(yī)療保險費期滿12個(gè)月以後發生(shēng)的住院醫(yī)療費，才能納入統籌基金支付。

    第二十三條  國家(jiā)公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上(shàng)享受醫(yī)療補助。醫(yī)療補助經費按現行(xíng)财政管理(lǐ)體(tǐ)制(zhì)由同級财政列入當年财政預算(suàn)。

    醫(yī)療補助經費由同級财政部門(mén)暫按應享受公務員醫(yī)療補助待遇的單位上(shàng)年度财政應付職工工資總額和(hé)退休費之和(hé)的2%籌集，并按月足額劃撥到市、縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構。

    補充醫(yī)療保險已支付部分，公務員醫(yī)療補助不再重複支付。補助标準根據國家(jiā)和(hé)省的相關規定，由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)會(huì)同市财政部門(mén)另行(xíng)制(zhì)定。

    第二十四條  生(shēng)育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付範圍。已參加生(shēng)育保險的，其醫(yī)療費用按生(shēng)育保險的有(yǒu)關規定支付。沒有(yǒu)參加生(shēng)育保險的，其醫(yī)療費用由用人(rén)單位按原渠道(dào)列支。

    第二十五條  繳費單位和(hé)個(gè)人(rén)中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，統籌基金停止支付其單位職工和(hé)退休人(rén)員的醫(yī)療費用。

    第二十六條  因打架、鬥毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和(hé)交通(tōng)事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付範圍。

第六章  基本醫(yī)療費用結算(suàn)

    第二十七條  住院醫(yī)療費的結算(suàn)實行(xíng)“總額”和(hé)“指标”雙控辦法。定點醫(yī)療機構全年為(wèi)醫(yī)療保險病人(rén)服務的住院統籌基金“總額”和(hé)各項服務“指标”不能超過與當地醫(yī)療保險經辦機構簽訂協議約定的标準。具體(tǐ)結算(suàn)辦法，由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)另行(xíng)制(zhì)定。

第七章  基本醫(yī)療保險基金的管理(lǐ)和(hé)監督

    第二十八條  基本醫(yī)療保險基金納入财政專戶管理(lǐ)，專款專用，不得(de)擠占、挪用。

第二十九條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理(lǐ)和(hé)支付。具體(tǐ)辦法按照國務院《社會(huì)保險費征繳暫行(xíng)條例》及省、市有(yǒu)關規定執行(xíng)。

    第三十條  醫(yī)療保險經辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險預決算(suàn)制(zhì)度、财務會(huì)計(jì)制(zhì)度和(hé)內(nèi)部審計(jì)制(zhì)度，确保基金的安全運行(xíng)。要嚴格審查醫(yī)療費開(kāi)支，在确認其符合有(yǒu)關規定的前提下及時(shí)支付醫(yī)療費用。

    第三十一條  各地醫(yī)療保險經辦機構經辦基本醫(yī)療保險所需事業經費由同級财政預算(suàn)解決，不得(de)從基本醫(yī)療保險基金中提取。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險基金的銀行(xíng)計(jì)息辦法按國務院有(yǒu)關規定執行(xíng)。

    第三十三條  各級勞動保障行(xíng)政部門(mén)和(hé)财政部門(mén)對基本醫(yī)療保險基金實施監督管理(lǐ)；審計(jì)部門(mén)對醫(yī)療保險經辦機構的基本醫(yī)療保險基金收支和(hé)管理(lǐ)情況進行(xíng)審計(jì)監督。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險統籌基金出現超支時(shí)，勞動保障行(xíng)政部門(mén)和(hé)醫(yī)療保險經辦機構應當分析原因，及時(shí)向同級人(rén)民政府報告，由同級人(rén)民政府采取措施予以解決。

    第三十五條  各級勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)應建立對定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)的考核、獎懲、舉報制(zhì)度，其具體(tǐ)考核、獎勵以及監管經費的籌集與使用辦法，由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)會(huì)同市财政部門(mén)另行(xíng)制(zhì)定。

第八章  基本醫(yī)療服務的管理(lǐ)

    第三十六條  各醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)、參保單位及其職工和(hé)退休人(rén)員必須嚴格執行(xíng)和(hé)遵守國家(jiā)、省、市制(zhì)定的關于基本醫(yī)療保險的各項規章制(zhì)度。

    參保單位和(hé)各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)應積極配合和(hé)支持醫(yī)療保險工作(zuò)，确定專（兼）職管理(lǐ)人(rén)員，協助醫(yī)療保險經辦機構做(zuò)好基本醫(yī)療保險服務管理(lǐ)工作(zuò)。

    第三十七條  基本醫(yī)療保險實行(xíng)“三二一”管理(lǐ)辦法。“三”是指三個(gè)目錄，即：《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《四川省城鎮職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《四川省城鎮職工基本醫(yī)療服務設施範圍》：“二”是指兩個(gè)定點，即：定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)：“一”是指結算(suàn)辦法。

   （一）市、縣（區(qū)）勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)根據國家(jiā)和(hé)省有(yǒu)關規定，審定本地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)資格。

   （二）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)簽訂協議，明(míng)确雙方的責任、權利和(hé)義務。在簽訂定點醫(yī)療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)協議時(shí)，要引入競争機制(zhì)。

   （三）參保人(rén)員可(kě)以在定點醫(yī)療機構和(hé)定點藥店(diàn)範圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥或持定點醫(yī)療機構處方到定點藥店(diàn)購藥。在非定點醫(yī)療機構或非定點零售藥店(diàn)發生(shēng)的醫(yī)療費或藥品費，一律自付。

第九章  罰則

    第三十八條  用人(rén)單位不辦理(lǐ)基本醫(yī)療保險登記、申報、繳費手續或拒繳、欠繳基本醫(yī)療保險費以及瞞報繳費基數(shù)的，按國務院《社會(huì)保險費征繳暫行(xíng)條例》有(yǒu)關規定予以處罰。

    參保人(rén)員以各種形式騙取醫(yī)療保險基金的違規行(xíng)為(wèi)，除追回騙取的醫(yī)療保險基金外，停止享受基本醫(yī)療保險待遇資格一年，直至終止醫(yī)療保險關系。涉嫌犯罪的移交司法機關處理(lǐ)。

    第三十九條  定點醫(yī)療機構、定點零售藥店(diàn)違反國家(jiā)、省、市有(yǒu)關基本醫(yī)療保險規定的，勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)可(kě)按照《四川省城鎮職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理(lǐ)暫行(xíng)辦法》（川勞發[2000]4号）和(hé)《四川省城鎮職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店(diàn)管理(lǐ)暫行(xíng)辦法》（川勞發[2000]6号）予以處理(lǐ)。

    定點醫(yī)院及其工作(zuò)人(rén)員凡出現僞造、修改病曆、冒名頂替、挂床、壓床、改處方、改清單等各種違反基本醫(yī)療保險政策的行(xíng)為(wèi)，除當次醫(yī)療費不予結算(suàn)外，還(hái)要按有(yǒu)關制(zhì)度處理(lǐ)，直至取消定點資格。涉嫌犯罪的移交司法機關處理(lǐ)。

    第四十條  勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)、醫(yī)療保險經辦機構工作(zuò)人(rén)員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，緻使醫(yī)療保險基金流失的，由勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)追回流失的基金，依法給予責任人(rén)行(xíng)政處分。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理(lǐ)。

第十章  附則

    第四十一條  本辦法由市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)制(zhì)訂實施細則并負責解釋。

    根據“收支平衡、略有(yǒu)結餘”的原則，市勞動和(hé)社會(huì)保障行(xíng)政部門(mén)、市财政部門(mén)可(kě)以對本醫(yī)療保險政策适時(shí)予以調整。

    各縣區(qū)可(kě)以根據“保障職工基本醫(yī)療和(hé)基本醫(yī)療保險基金收支平衡”的原則制(zhì)定本縣區(qū)的基本醫(yī)療保險辦法。

第四十二條  本辦法自發布之日起施行(xíng)。《廣元市城鎮職工基本醫(yī)療保險暫行(xíng)辦法》（廣府發[2000]162号）、《廣元市城鎮職工基本醫(yī)療保險實施細則》（廣府辦發[2000]72号）和(hé)《廣元市人(rén)民政府辦公廳關于我市實行(xíng)國家(jiā)公務員醫(yī)療補助的意見》（廣府辦發[2001]28号）同時(shí)廢止。